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Choix de la formule de garanties : |
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Je suis interessé(e) par :
: FORMULE 1 BRONZE(Plafond ou engagement maximum annuel par personne 1 000 000F CFA // plafond ou Engagement maximum par famille de 1 500 000F FCA)
: FORMULE 2 ARGENT(Plafond ou engagement maximum annuel par personne 2 000 000F CFA // plafond ou Engagement maximum par famille de 3 000 000F FCA)
: FORMULE 3 OR(Plafond ou engagement maximum annuel par personne 4 000 000F CFA // plafond ou Engagement maximum par famille de 6 000 000F FCA)
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Famille à assurer |
Assuré principal :
Nom
Date de naissance :
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Conjoint :
Nom
Date de naissance :
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Enfant 1 :
Nom
Date de naissance :
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Enfant 2:
Nom
Date de naissance :
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Enfant 3 :
Nom
Date de naissance :
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Enfant 4 :
Nom
Date de naissance :
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Enfant 5 :
Nom
Date de naissance :
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Acceptation du contrat et questionnaires
- L'acceptation définitive du risque est soumise à l'analyse du Questionnaire concernant le prospect et du Questionnaire médical dûment rempli et transmis par le prospect
- L'Assureur peut soit refuser de souscrire le risque ou proposer une surprime tenant compte des pathologies antérieures ou de l'état de santé du prospect.
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Envoyez-nous sur simple clic votre demande de devis, afin de recevoir en retour votre bulletin d'adhésion à nous retourner rempli et signé (en l'occurrence le questionnaire vous concernant en tant que proposant ainsi que le questionnaire Médical ). Nous vous transmettrons en retour notre offre d'assurance santé personnalisée NSIA SANTE FAMILLE validée
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