Découvrez NSIA SANTE FAMILLE, l'assurance santé famille la mieux adaptée pour la famille au SENEGAL

Enfin le meilleur de l'assurance santé NSIA SANTE FAMILLE conçue pour le Sénégal par NSIA ASSURANCES dans le but de sécuriser au meilleur prix la FAMILLE mais aussi l'ENTREPRISE :

  • Avec un réseau de soins TIERS PAYANT.
  • Avec des plafonds de garanties spécialement étudiés en termes
    de 3 formules de garanties BRONZE, ARGENT et OR
  • Chaque assuré disposera d'une carte d'accès aux soins.
  • les feuilles de soins sont disponibles dans les centres conventionnés( dont liste en annexe).
  • l'assuré paie son ticket modérateur.
  • la fréquention des centres conventionnés est obligatoire, sauf cas de force majeure
  • Les frais éffectués seront rembousés sur présentation des justificatifs
  • Toutes les hospitalisations doivent faire l'objet d'une prise en charge
  • Les examens complémentaires et les actes de spécialités sont soumis à entente préalable

Tableau synoptique des garanties tarifs et plafonds de garanties
  Formule 1: BRONZE Formule 2: ARGENT Formule 3: OR
Soins Ambulatoires et Hospitaliers Taux de remboursement Montant de Plafond Taux de remboursement Plafonds Taux de remboursement Plafonds
             
CONSULTATION / DIVERS            
             
Consultation Généraliste 80%                    100 000   80%                   200 000   90%  Frais réels 
Consultation Spécialiste 80%                    100 000   80%                   200 000   90%  Frais réels 
Consultation Urgence / Garde 80%                    100 000   80%                   200 000   90%  Frais réels 
Frais pharmaceutiques & Produits 80%                    130 000   80%                   260 000   90%  Frais réels 
Radiologie & Imagerie 80%                    10 0000   80%                   200 000   90%  Frais réels 
Analyses Biologiques 80%                    120 000   80%                   240 000   90%  Frais réels 
Frais de traitements préventifs (vaccins)  80%                     50 000   80%                    50 000   90%  Frais réels  
Frais de traitement spécifiques anti reto viraux 80%  Exclu  80%  Exclu  90%  500 000 frs /personne /an 
Auxiliaires médicaux 80%  Exclu  80%  Exclu  90%  frais réels  
             
DENTISTERIE            
             
Soins et prothèses dentaires (y compris Orthodontie des enfants de moins 16 ans) 80%                     80 000   80%                   160 000   90%  250000 FCFA/an/pers                          (voir observation) 
AUTRES PROTHESES (orthopédique, auditive etc..) 80%                     80 000   80%                   160 000   90%  200 000 FCFA/an/pers (voir observation) 
             
HOSPITALISATION            
             
Hébergement (y compris hébergement de la mère accompagnant un enfant de 7 ans pendant huit jours maximum) 80%  150 000 FCFA par hospitalisation dans la limite de deux(02) hospitalisations par an  80%  300 000 FCFA par hospitalisation dans la limite de deux(02) hospitalisations par an  90%  300 00 FCFA/jr 
Frais de traitement médicaux & chirurgicaux 80% 80% 90%  Frais réels 
Pharmacie administrée 80% 80% 90%
Visite Généraliste 80% 80% 90%
Visite Spécialiste 80% 80% 90%
Petite Chirurgie / Soins 80% 80% 90%
Bloc + aide opératoire 80% 80% 90%
             
MATERNITE            
             
Frais pré & post Natal 80%                    100 000   80%                   200 000   90%                        400 000  
Accouchement simple 80%                    150 000   80%                   250 000   90%                        300 000  
Accouchement Multiple 80%                    200 000   80%                   300 000   90%                        350 000  
Accouchement Chirurgical 80%                    300 000   80%                   350 000   90%                        400 000  
Accouchement à domicile : versement forfaitaire sur présentation de l’extrait d’acte de naissance 80%                     50 000   80%                    60 000   90%                          75 000  
             
       
OPTIQUE          
Verres et Montures sans les commodités (antireflets,photogray,etc,) 80%  60 000 tous les 2 ans calendaires  80%  60 000 tous les 2 ans calendaires  90%  100 000 tous les 2 ans calendaires 
Dioptries de +0,25 ou - 0,25     exclus     exclus     exclus 
             
TRANSPORT            
Ambulance 80%                     20 000   80%                    25 000   90%                          30 000  
             
OBSERVATIONS  : acte sous entente préalable          
             
PLAFONDS ANNUELS            
Plafond ou engagement maximum par individu 1 000 000 FCFA 2 000 000 FCFA 4 000 000 FCFA
Plafond ou engagement maxumum par Famille 1 500 000 FCFA 3 000 000 FCFA 6 000 000 FCFA
  TARIF A LECTURE DIRECTE POUR LES ASSURES DE - 59
       
Formule (Bronze) (Argent) (Or)
Solo 115 134 FCFA TTC 225 134 FCFA TTC 318 918 FCFA TTC
Famille (1) 346 134 FCFA TTC 687 524 FCFA TTC 965 465 FCFA TTC
Conjoints supplémentaire(2) 125 937 FCFA TTC 235 937 FCFA TTC 328 642 FCFA TTC
Enfants/supplémentaire(3) 54 022 FCFA TTC
  TARIF A LECTURE DIRECTE POUR LES ASSURES DE + 59
       
Formule (Bronze) (Argent) (Or)
Solo 144 162 FCFA TTC 281 661 FCFA TTC 398 592 FCFA TTC
Famille(1) 431 688 FCFA TTC 858 428 FCFA TTC 1 230 425 FCFA TTC
Conjoints supplémentaire (2) 154 173 FCFA TTC 292 465 FCFA TTC 408 316 FCFA TTC
Enfants/supplémentaire(3) 54 022 FCFA TTC
(1)Famille : monsieur et/ou madame vivant avec trois (3) enfants 
(2)Surprime a partir du 3ième conjoint 
(3)Surprime a partir du 4ième enfant 
Majoration de 25% pour les personnes agées de plus de 59 ans  
NB : les primes communiquées sont sous réserve d'éventuelles surprimes pour risque aggravé après examen du bulletin d’adhésion

Taux de couverture options et plafonds de garanties

Les garanties sont accordées à concurrence de 80% ou 90% selon l'option et le barème '' du tableau synoptique des garanties, des primes et plafonds de garanties '' ci- dessus :

Les frais médicaux exposés ( hors du réseau tiers payant ) seront remboursés dans les limites fixées au contrat et sur présentation des justificatifs.

L'état des réclamations doit être déposé avec les pièces suivantes :

  • Feuilles de déclaration'' maladie ou accident '' avec les reçus et factures acquittés.
  • Originaux des bulletins de demande ( s) ou d'analyse ( s) du médecin traitant.
  • Originaux ordonnances avec avec les tickets de caisse des médicaments ou leurs factures, sous réserve des demandes spécifiques liées au contrôle effectué.

Les lettres de prise en charge seront validées en ligne par le médecin conseil de NSIA (sur simple saisine de la clinique par sms) en cas d'hospitalisation et d'accouchement.

la prise en charge directe est accordée en priorité aux assurés dans le réseau des prestataires conventionnés par NSIA ASSURANCES ( voir liste ) en présentant sa carte de soins.

L'assuré s'acquittera de son ticket modérateur qui est fonction du taux de remboursement et des plafonds de remboursement et des plafonds définis par le présent contrats.

Les frais exposés en dehors des établissements figurant sur la liste seront rembourser sur présentation des justificatifs acquittés à hauteur du taux de remboursement dans la limite du plafond du présent contrat et sur la base du barème en vigueur du syndicat des médecins privés du Sénégal;

Pour toute hospitalisation, le bénéficiaire est tenu sous peine de non garantie, d'adresser à l'assureur le certificat médical délivré par le médecin traitant précisant la nature de l'affection, la durée probable du séjour et la facture pro-forma :

  • 24 heures avant l'admission dans le centre de soins
  • 12 heures après l'admission pour les cas d'hospitalisation d'urgence
  • dans tous les cas, avant la sortie de l'établissement de soins

Remboursements

Dans le cas ou le prestataire de soins n'est pas conventionné ou si le Centre Hospitalier n'accepte pas le certificat de prise en charge, l'assuré paie la totalité des frais et se fait rembourser par l'assureur sur présentation des pièces justificatives :

  • facture détaillée des actes
  • note d'honoraire,
  • prescription
  • tickets de caisse
  • rapports médical du Médecin traitant etc.

Ces demandes de remboursements doivent être acheminées chez l'assureur dans un délai maximum de trois (3 )mois à compter de la date des derniers soins, faute de quoi, les demandes de remboursements seront rejetées par l'assureur.

NSIA ASSURANCES se réserve le droit de faire procéder à un contrôle par un médecin de son choix ou d'effectuer une demande de renseignements complémentaires.

Nos médecins et nos représentants doivent sauf opposition médicale justifiée, avoir libre accès auprès l'Assuré accidenté ou malade, afin de constater son état.

Le refus par l'Assuré de se conformer à cette obligation maintenu malgré l'envoi d'une lettre recommandée de mise en demeure, entraine la déchéance de tout à l'indemnité pour le sinistre en cause.

Si l'Assuré désire que la communication des renseignements concernant son état de santé reste confidentielle, il peut adresser directement ces renseignements à notre médecin conseil qui seul, en prendra connaissance et ne nous transmettra que les instructions nécessaires à l'application du présent contrat.


DELAIS DE CARENCE

La garantie est accordée dés la prise d'effet du contrat en ce qui concerne les accidents.
Pour ce qui concerne tous les autres cas y compris les maladies et la maternité, elle ne prend effet qu'après expiration des délais ci-après :

  • 02 mois pour les maladies courantes 
  • 03 mois pour les soins dentaires
  • 06 mois pour la lunetterie ( verres et montures )
  • 10 moins pour la maternité
  • 12 mois pour les prothèses dentaires (autres prothèses ) 

NB: les délais de carence peuvent être modifiées dans les conditions ci-après :

- il n'existe plus de délais de carence lorsque le client justifie avoir été assuré en maladie auprès d'une autre compagnie d'assurances.( Le délai entre la résiliation de l'ancien contrat et la prise d'effet du nouveau contrat doit etre de moins de 3 mois )

- Le délai de carence de 2 mois tombe à 1 à mois lorsque les personnes assurées constituent un groupe d'au moins 25 personnes ou au moins 5 familles.

AGE DE SOUSCRIPTION

Peut souscrire à NSIA SANTE FAMILLE toute personne vivant au Sénégal dont l'âge  est compris entre 0 et 65 ans. L'Age limite peut être prorogé à 70 ans après avis favorable du MEDECIN CONSEIL de NSIA ASSURANCES.

ZONE DE COUVERTURE

Les garanties s'excercent uniquement au Sénégal.

DELAI DE REGLEMENT DES PRESTATIONS

Le règlement des prestations dues au titre du présent contrat se fera au SENEGAL et en francs CFA. Il aura lieu, après remise des pièces justificatives, dans le MOIS qui suit notre accord ou la décision judicaire exécutoire.









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